Fragebogen Folgebesuch keine Grunddatenänderung

Vorname

Nachname

Schwangerschaft/Stillperiode:

ich bin nicht schwanger

ich bin in der Schwangerschaftswoche

+ -

Stillperiode

Alter des gestillten Kindes in Monaten:

+ -

Immunität gegen Corona:

Corona-Risikoabfrage: Leiden Sie aktuell an folgenden Symptomen:

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